Psychotherapie, Trauerbewältigung und Co.: Psychosomatische Diagnostik und Therapie

Psychotraumatologie, psychovegetative Syndrome und Co.: Unser Behandlungsangebot in Freudenstadt

Psychosomatische Erkrankungen sind oftmals komplex und äußern sich durch eine Vielzahl an unterschiedlichen Symptomen.

Deshalb ist eine psychologische, psychotherapeutische und psychosomatische Diagnostik und eine individuell angepasste Therapie wichtig, um chronische Schmerzen und andere psychosomatische Symptome und Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und erfolgreich zu behandeln.

Das sind die zentralen Krankheitsbilder, die wir in unserer psychosomatischen Klinik in der Klinik Hohenfreudenstadt behandeln:

• Chronische Schmerzsyndrome
• Trauerbewältigung (Behandlung von Trauerreaktionen)
• Psychovegetative Syndrome (PVESE / Erschöpfungssyndrom)
• Psychotherapie

Unsere Therapie- und Behandlungsziele

Unser Ziel ist es, unsere Patientinnen und Patienten beim Erkennen und der Bewältigung ihrer Probleme zu unterstützen und ihnen die Rückkehr in den Alltag zu ermöglichen.

Darüber hinaus verfolgen wir die folgenden Therapie-Ziele:

• Psychische Stabilisierung
• Entwicklung eines positiven Grundverhaltens
• Bewusst werden und Reduktion von Problemverhalten
• Abbau von Vermeidungsverhalten
• Verbesserung des Selbstwertgefühls
• Verbesserung des Körpergefühls
• Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit
• Vermeidung einer Chronifizierung von Symptomen
• Erhöhung der sozialen Kompetenz
• Förderung einer aktiven und eigenverantwortlichen Lebensführung
• Verbesserung der Lebensqualität

Die Psychotherapie in der Rehabilitation

Die therapeutische Ausrichtung der Klinik Hohenfreudenstadt geht von dem Grundsatz aus, dass der Körper nicht seelenlos ist und die Seele nicht körperlos. So gehört zu der somatischen Diagnostik und Behandlung auch die Beachtung der psychischen Situation und der seelischen Reaktion des Kranken.

Die Psychotherapie im Wandel der Zeit

Im Rehabilitationswesen wurde die Psychotherapie lange Zeit als Randgebiet betrachtet. Gemäß dem vorherrschenden biomedizinischen Krankheitskonzept konzentrierte man sich darauf, die körperlichen Ursachen einer Krankheit ausfindig zu machen und dann medizinisch – das heißt: medikamentös, physikalisch und/oder operativ – zu behandeln.

Die Methoden der Psychiatrie und der Klinischen Psychologie wurden primär auf die Behandlung von Patienten mit psychischen Störungen (Störungen im Erleben und Verhalten) beschränkt. 

Ein Patient, der sowohl körperliche wie auch psychische Störungen aufwies, wurde einerseits körpermedizinisch und andererseits psychotherapeutisch behandelt. Die ganzheitliche Sichtweise der psychosomatischen Medizin setzte sich nur langsam durch.

Das bio-psycho-soziale Modell

Mit den wachsenden wissenschaftlichen Erkenntnissen (zum Beispiel: Stressforschung, Verhaltensmedizin, Psycho-Neuro-Endokrinologie, Psycho-Immunologie, Gesundheitspsychologie) änderten sich die Krankheitskonzepte bezüglich Entstehung, Verlauf und Behandlung.

Im ganzheitlichen Ansatz des bio-psycho-sozialen Modells werden körperliche und psychische Erkrankungen in einen Zusammenhang gebracht. Auch die soziale und berufliche Situation des Patienten wird einbezogen.

Die Aufgaben der Rehabilitation in der Psychosomatik

Rehabilitation und Anschlussheilverfahren haben in verstärktem Maße – mehr als die spezialisierte Akutmedizin – die Aufgabe, den Menschen in seiner physischen, psychischen und sozialen Dimension zu erfassen und ihm in seinem Bedürfnis auf Wiederherstellung und Teilhabe gerecht zu werden. 

Hierzu sind der „psychosomatische Blick“ und die psychotherapeutische Hilfestellung in der Rehabilitation unentbehrlich. So können psychische Folgen und begleitende Störungen nach körperlichen Erkrankungen erfasst und behandelt werden.

Schließlich ist der Patient ist nicht nur Träger einer Krankheit. Für die Beurteilung der Erkrankung und Behinderung eines Patienten sind die Lebensgestaltung, der Lebensstil, die Fähigkeit Krisen zu bewältigen, oder auch das Risikoverhalten wichtig – eine zentrale Aufgabe der psychosomatischen Medizin in der Rehabilitation.

Aufgaben der Psychotherapie in der Rehabilitation

• Psychotherapeutische Hilfestellung bei der seelischen Bewältigung chronischer Erkrankungen und Beeinträchtigungen
• Aktivierung vorhandener Ressourcen
• Aufbau neuer Kompetenzen für eine gesunde Lebensweise
• Veränderung von Risikoverhalten und Risikofaktoren
• Psychotherapie primär psychischer Störungen (Ängste, Zwänge, Depression)
• Motivierung des Rehabilitanden, Verantwortung für die eigene Lebensgestaltung zu übernehmen, den Lebensstil zu überprüfen und gegebenenfalls zu verändern

Welche Faktoren machen uns psychisch krank?

Psychisch krankmachende Faktoren sind unter anderem frühe Verluste und Traumatisierungen, Konflikte in der Familie, in der Ehe und am Arbeitsplatz, berufliche Überforderung, Erschöpfung, Tendenzen zu süchtigem Verhalten, Essstörungen, Schlafstörungen, körperliche Behinderungen, Schmerzzustände, Trauer und depressive Verstimmungen. 

Dass die körperliche Krankheit begleitende seelische Leiden hat darf kein Tabu sein. Die psychosomatische Medizin ist deshalb besonders wichtig, weil mit dem körperlichen Leiden und den damit verbundenen Funktionseinbußen auch das Selbstwertgefühl, die Lebensqualität und die Krankheitsbewältigung beeinträchtigt sind.

Was ist das Ziel der psychotherapeutischen Behandlung?

Das Ziel der psychotherapeutischen Behandlung ist, wieder den psychischen Bezug zu sich selbst (Selbstwahrnehmung und Selbstgefühl) und den physischen Bezug (Körperwahrnehmung und Körpergefühl) zu erlangen, handlungsfähig zu werden und wieder Freude am Leben zu gewinnen. 

So werden die leibseelischen (somatopsychischen) Zusammenhänge besprochen und die oft unterschätzten Bewältigungsmöglichkeiten herausgearbeitet.

Die Klinikatmosphäre, der zwischenmenschliche Umgang, das Suchen und das Finden neuer Wege zur Krankheitsbewältigung sind wesentliche Heilfaktoren im Rehabilitationsverlauf. Dazu gehören das psychotherapeutische Gespräch und ein ganz auf die persönlichen Bedürfnisse ausgerichteter Behandlungsplan.

Den Fachgebieten der Klinik entsprechend werden die psychosomatischen Indikationsfelder der Orthopädie und der Inneren Medizin zusammenfassend dargestellt. Daneben behandelt die psychosomatische Abteilung wichtige psychische Störungen wie Burnout, Trauerreaktionen, Depressionen, posttraumatische Belastungsstörungen und psychogene Essstörungen.

Risikoverhalten und psychosoziale Faktoren im Heilungsprozess

Positive psychosoziale Faktoren im Heilungsprozess sind:

• Stabiler familiärer Hintergrund
• Stabile wirtschaftliche Situation
• Befriedigende Sozialkontakte
• Gestaltungsmöglichkeiten in der Arbeitswelt
• Selbstvertrauen
• Konfliktbewältigung
• Entspannung und Muße
• Genussfähigkeit

Welche Risikofaktoren für psychosomatische Erkrankungen gibt es?

Zum Risikoverhalten des Patienten zählen Faktoren wie:

• Rauchen
• Alkoholmissbrauch
• Fehlernährung
• Bewegungsmangel
• Fehlende oder gespannte Sozialkontakte
• Instabile Partnerschaften
• Mangelhafte Konfliktfähigkeit
• Arbeitssucht

Was ist funktionale Gesundheit?

Zur modernen Definition von Rehabilitation gehört der Begriff der funktionalen Gesundheit. Die drei wesentlichen Voraussetzungen für funktionale Gesundheit sind:

• Körperfunktionen und -strukturen
• Aktivitäten im Alltag,
• Teilhabe an den wichtigen Lebensbereichen

Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren wie Alter, Geschlecht, Ausbildung etc. müssen als sogenannte Kontextfaktoren mit einbezogen werden. Die ICF der Weltgesundheitsorganisation (WHO) nennt jede Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit „Behinderung“.(ICF bedeutet: International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO, 2001), siehe § 2 SGB IX).

Psychovegetative Syndrome (PVESE – Erschöpfungssyndrom)

Psychische Probleme sind in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig – oft in Folge oder auch als auslösender Faktor von körperlichen Beschwerden. Die psychische und die körperliche Symptomatik verstärken einander und erhöhen das Risiko der Chronifizierung eines Krankheitsbildes.

Wenn externe und interne Anforderungen nicht ausreichend bewältigt werden, entstehen vegetative und psychische Störungen. Gelingt keine positive Bewältigung aus eigener Kraft, kann der menschliche Organismus körperlich und seelisch aus dem gesunden Gleichgewicht kommen.

Was ist das Ziel unserer PVESE-Behandlung?

Behandlungsziel in unserer psychosomatischen Klinik ist, die Patienten zu unterstützen, ein gesundes körperlich-seelisches Gleichgewicht zu finden und zu erhalten. Der Weg in Richtung Heilung geht über das Bewusstwerden körperlich-seelischer Zusammenhänge.

Wir arbeiten mit dem Patienten heraus, welche Lebensbereiche ihn besonders belasten und welche bislang unzureichend genutzten persönlichen Ressourcen bei ihm vorhanden sind.

Das Syndrom ist in der ICD nicht systematisch dargestellt, es findet sich z.B. unter

• Anpassungsstörung (F43.2)
• Neurasthenie (F48.0), Erschöpfung
• Somatoforme Störung (F45), unterschiedliche Ausprägung
• „Burnout“ (Z73)

Die Zuweisungsdiagnose Burnout ist keine anerkannte ICD-Diagnose, sondern umschreibt ein somatopychisches Störungsbild; im Wortlaut der ICD: „Umstände oder Probleme... die den Gesundheitszustand einer Person beeinflussen, an sich aber keine bestehende Krankheit oder Schädigung“.

Wie kommt es zu psychovegetativen Syndromen?

Das PVESE ist das Ergebnis mehrerer pathogenetischer Faktoren, unter denen vor allem der Stress (Adaptationssyndrom von Selye), die Belastung der Stress-Achse (Hypothalamus, Hypophysenvorderlappen, Nebennierenrinde) und das Versagen der Anpassungsmöglichkeiten auf Belastungen im Alltag die entscheidende Rolle spielen.

Wie äußern sich psychovegetative Syndrome?

Mit Begriffen wie Erschöpfung, Leistungsversagen, Konzentrationsverlust, Schlafstörung, Frustessen oder Konfliktunfähigkeit schildern viele Patienten selbst den Anlass zur Rehabilitationsmaßnahme. 

Das PVES wird von depressiven Verstimmungen, innerfamiliären Konflikten, vor allem Arbeitsstörungen begleitet. Die psychopathologische Analyse deckt darüber hinaus oft prämorbide Beziehungsstörungen und Traumatisierungen in der Biographie auf.

Therapeutische Angebote, Therapieziele und Behandlung von psychovegetativen Syndromen

Nach dem Aufnahmegespräch und einer körperlichen Untersuchung werden mit dem Patienten die Therapieziele und das Behandlungskonzept festgelegt.

Unsere spezifischen therapeutischen Angebote bei PVES

• Ärztlich und psychologisch geführte psychotherapeutische Einzelgespräche (tiefenpsychologisch und/oder verhaltenstherapeutisch orientiert)
• Entspannungstraining
• Themenzentrierte Gruppen für Stressbewältigung, Selbstbehauptung und gegebenenfalls Essverhalten
• Interaktionelle Gruppe
• Körperwahrnehmungsgruppe
• Differenzierte krankengymnastische bewegungstherapeutische und balneologische Anwendungen
• Patienten werden für eine weitergehende ambulante Psychotherapie angehalten und ermutigt.
• Falls erwünscht und möglich werden Angehörigengespräche angeboten.

Therapieziele bei der Behandlung von PVES

Die Behandlung des PVES als psychosomatisches Störungsbild erfolgt interdisziplinär – gerade wenn Patienten primär zur orthopädischen oder internistischen Rehabilitation zugewiesen wurden.

Dabei hat sich das engmaschige Konsiliarwesen in unserer Rehabilitationsklinik in Freudenstadt bewährt. Es sind zunächst strukturierte Einzelgespräche erforderlich, um die körperlich-seelischen Zusammenhänge bewusst werden zu lassen.

• Introspektionsfähigkeit
• Differenzierte Wahrnehmung eigener Gefühle und Bedürfnisse
• Verbesserung der Körperwahrnehmung
• Abbau von Hyperaktivität
• Entwicklung von Entspannungsfähigkeit
• Ausbau psychosozialer Kompetenzen
• Vermittlung von konflikt- und problemorientierten Bewältigungsstrategien
• Selbstakzeptanz
• Positive Selbstfürsorge
• Angemessene Selbstbehauptung
• Motivierung zu eigenverantwortlichem Handeln

Inhalte und Methoden der Behandlung

• Erlernen von Entspannungstechniken
• Stressbewältigungstraining
• Therapeutisches Flugballspiel
• Gesunde Ernährung nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften
• Ausdauertraining (Fahrradergometertraining, Walking)
• Balneophysikalische Maßnahmen
• Medikamentöse Therapie

Nach Indikation:

• Gymnastik
• Wassergymnastik
• Medizinische Trainingstherapie
• Ergotherapie

Bei Bedarf: 

• Psychotherapie

Bei dringendem Bedarf: 

• Psychopharmaka

Trauerbewältigung (Behandlung von pathologischen Trauerreaktionen)

Todesfälle, Trennungen, Umzüge, Arbeitsplatzverluste und auch schwere Kränkungen können depressive Reaktionen nach sich ziehen. Der Tod eines nahestehenden Menschen löst einen Trauerprozess aus, der sehr verschieden durchlebt wird. 

Die Trauerreaktion zeigt körperliche und psychische Symptome. In der Regel gehören dazu elementare Traurigkeit, Verlust von Appetit und Antrieb, Grübeln, Gefühle von Schuld, Leere und Verzweiflung. Im Verlauf von mehreren Monaten normalisieren sich diese Vitalsymptome und die depressive Verarbeitung des Verlustes.

Diagnostik von pathologischer Trauer

Von pathologischerTrauer wird gesprochen, wenn die Trauerreaktion von einem physiologischen Verlauf abweicht – und zwar mit unterschiedlichen psychopathologischen Bildern.

Dazu gehören:

1. Auslösung einer depressiven Episode mit wahnhaften oder suizidalen Zügen
2. Anfängliches Fehlen einer Trauerreaktion, die dann erst nach Monaten auftritt und hartnäckig fortbesteht.
3. Fortbestehen einer Trauerreaktion über sechs Monate hinaus mit Schuldgefühlen, Rückzug, Leistungsabfall
4. Eine oft erst nach längerer Pause eintretende hartnäckige Körpersymptomatik, oft in Form einer Schmerzstörung, die vom Patienten selbst nicht in Zusammenhang mit dem Todesfall gebracht wird. Nicht selten kommt es zum Zusammenbruch eines Menschen, der nach der langjährigen Pflege eines Familienangehörigen und dessen Tod zunächst entlastet schien, um dann nach einer Latenz schwer depressiv zu erkranken.

Die Bedeutung einer sorgfältigen Anamnese

In der Rehabilitation werden solche Spätreaktionen oft unter dem Bild des Leistungsabfalls mit vitaler Verstimmung und Auftreten nicht erklärbarer körperlicher Beschwerden und Schmerzen beobachtet. Nicht selten ist auch die Angst der Tochter, an Alzheimer-Krankheit zu leiden, nachdem die Mutter daran nach langjähriger Krankheit gestorben ist.

In der zweiten bis zur vierten Form kann erst eine sorgfältige Anamnese den Zusammenhang zwischen einer depressiven Verstimmung oder einer somatoformen Schmerzstörung klären, da dieser dem Patienten selbst unbewusst geblieben ist. Die Diagnose ergibt sich oft erst im Verlauf einer Rehabilitationsmaßnahme.

Therapie von pathologischer Trauer

Der therapeutische Zugang zum Patienten mit pathologischer Trauer gelingt erst nach mehreren Gesprächen durch das in Gang setzen einer bewusstseinsnahen Trauerarbeit. 

Der therapeutische Prozess muss dann erweitert werden durch physiotherapeutische und balneologische Maßnahmen, durch Gruppenpsychotherapie, Einzelgespräche, Entspannungsübungen und auch durch die Gabe von Antidepressiva.

In der Klinik Hohenfreudenstadt bieten wir eine Trauerbewältigungsgruppe an, die interdisziplinär von einer unserer Psychologinnen gemeinsam mit unserem Seelsorger geleitet wird.

Angehörigenkontakte sind wichtig, um innerfamiliäre Konflikte und Verstrickungen aufzulösen. Erbstreitigkeiten sind nicht selten der Auslöser der Symptomatik, die zur Rehabilitationsmaßnahme geführt hat.

Das therapeutische Ergebnis ist das rasche Schwinden einer langdauernden quälenden Symptomatik. Körperfunktionen normalisieren sich, Aktivitäten und Teilhabe sind wieder möglich.

Therapeutische Angebote zur Behandlung von pathologischer Trauer

Unsere spezifischen therapeutischen Angebote umfassen folgende Angebote:

• Trauerbewältigungsgruppe
• Psychologische Einzelgespräche
• Körperwahrnehmungsgruppe
• Interaktionelle Gruppentherapie
• Entspannungsverfahren
• Fähigkeitsadaptierte bewegungstherapeutische Aktivierung
• Balneophysikalische Maßnahmen
• Auf Wunsch: seelsorgerliche Gespräche und Andachten

Nachsorge von pathologischer Trauer

In der Nachsorge ist auf das Auftreten einer endogenen Depression zu achten. Die weitere Trauerarbeit kann ambulant durch eine Psychotherapie unterstützt werden.

Chronische Schmerzsyndrome

Die Klinik Hohenfreudenstadt ist keine Schmerzklinik, hat aber laufend Schmerzpatienten zu behandeln. 

Im Falle der Anschlussheilbehandlung ist die adäquate analgetische Akutversorgung selbstverständlich. Das seit 2003 gestartete Projekt „schmerzfreies Krankenhaus“ für ein optimiertes Schmerzmanagement gilt natürlich wie für die Akutklinik auch für die Rehabilitationseinrichtung (Meyer et. al. 2010).

Zwischen 5 und 8 Millionen Deutsche haben chronische Schmerzen

Nach Schätzungen leben in Deutschland fünf bis acht Millionen Menschen mit einem chronischen Schmerzsyndrom. Fünf bis zehn Prozent aller Schmerzpatienten entwickeln eine chronische Schmerzkrankheit (Widder und Frisch, 2005). Und: Jede dritte Rehabilitationsmaßnahme soll im Zusammenhang mit Rückenleiden – volksprachlich Rückenschmerzen – stehen.

Über 50 % unserer Patienten leiden unter Schmerzen, auch wenn sie wegen einer anderen Rehabilitations-Indikation aufgenommen werden.

Insofern bedarf es der interdisziplinären Zusammenarbeit in der Klinik, um dem Patienten die indizierte Rehamaßnahme möglichst schmerzfrei zu ermöglichen. Allerdings setzt die bewilligte Rehadauer von durchschnittlich 3 Wochen einen zeitlich engen Rahmen für einen nachhaltigen, den Aufenthalt überdauernden schmerztherapeutischen Effekt.

Diagnostik chronischer Schmerzsyndrome

Die Schmerzdiagnostik unserer psychosomatischen Klinik berücksichtigt sowohl die Körperfunktionen und -strukturen, als auch die Probleme eingeschränkter Aktivität und Teilhabe und die personenbezogenen und umweltbezogenen Kontextfaktoren.

Die Diagnostik beschränkt sich dabei auf die wichtigsten Störungsbilder, wie sie bei Widder und Frisch aufgelistet sind.

Therapeutische Angebote zur Behandlung chronischer Schmerzsyndrome

• Klassische antipyretische Analgetika und nicht-sterioidale Analgetika und Antiphlogistika
• Opioid-Analgetika (auch als transdermale Pflaster)
• Anwendungen der Balneo-Hydro-Therapie und Elektro-Therapie
• Krankengymnastik (einschließlich erforderlicher Massagen)
• Tiefenpsychologisch fundierte Einzelpsychotherapie
• Die psychologisch geleitete Schmerzgruppe
• Interaktionelle Gruppenpsychotherapie
• Körperwahrnehmung
• Entspannungs-Verfahren

Mit dem fünften bis achten Angebote erreichen wir vor allem Patienten, die infolge von Chronifizierung und psychogener Überlagerung eine überwiegend dysfunktionelle psychische Verarbeitung von Schmerzen im Sinne der somatoformen Schmerzstörung entwickelt haben.

Psychotraumatologie (Seelische und körperliche Traumatisierungen)

Zu den vorangegangenen psychosomatischen Themen wie Trauer, Erschöpfung und Schmerz gehört auch die Behandlung seelischer und körperlicher Traumatisierungen zu den Schwerpunkten in unserer psychosomatischen Klinik in Freudenstadt.

Die posttraumatische Belastungsstörung ist kein eigentlicher Schwerpunkt im psychosomatischen Konzept unserer Klinik. Aber: In gut einem Drittel unserer psychosomatischen Patienten findet sich ein (Psycho-)Trauma in der Lebensgeschichte. Die Traumatisierung kommt oft erst im Laufe der Behandlung ins Bewusstsein von Patient und Therapeutin und bedarf dann einer sorgfältigen Berücksichtigung.

Was kann eine posttraumatische Belastungsstörung auslösen?

Die Zeitgeschichte liefert uns täglich erschütternde Beispiele von Menschen, Rechtsverletzungen. Psychotraumatologie ist heute in aller Munde, aber die Frage bleibt, ob sich das Trauma in Art und Schwere überhaupt abgrenzen und messen lässt? 

Das Spektrum reicht von einschneidenden Verletzungen durch Kriegsfolgen, Gewalterfahrungen, Missbrauch, Verluste oder körperliche Behinderungen bis hin zu eher diskreten Kränkungen, die aber Lebensqualität, Familie und Beruf langfristig (zer-)stören.

Wie lange dauert die Behandlung einer posttraumatischen Belastungsstörung?

In der gegebenen Zeit der psychotherapeutischen Behandlung in unserer Klinik für Psychosomatik wird also irgendwann das Psychotrauma zur Sprache kommen. Wenn es zum Dreh- und Angelpunkt der Psychotherapie wird, kann der Aufenthalt auf Antrag durch die Kostenträger verlängert werden.

Traumatherapie ist ein oft langwieriges Verfahren. Wir sehen es als unsere primäre Aufgabe an, dem traumatisierten Patienten beispielsweise im Einzelgespräch gerecht zu werden und auf die ambulante Weiterbehandlung hinzuarbeiten.